Streszczenie

Kontrolowane badania kliniczne przeprowadzane w ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat udowodniły skuteczność akupunktury w leczeniu wielu chorób a także profil bezpieczeństwa czyniący z niej najbezpieczniejszą metodę leczenia znaną we współczesnym świecie. W obecnej sytuacji ekonomicznej to jednak nie wystarcza. Każda metoda leczenia,  która ma być wprowadzona do współczesnych systemów medycznych musi być również uzasadniona ekonomicznie. Niniejszy artykuł przedstawia ekonomiczne analizy akupunktury. W wielu badaniach udowodniono, że akupunktura poprawia i przedłuża życie pacjentów za względnie niewielką cenę. Akupunktura jest również korzystna dla systemów ubezpieczeń zmniejszając liczbę stosowanych przez pacjentów leków (włączając w to leki refundowane), liczbę dni spędzonych w szpitalach, liczbę dni wolnych od pracy, a dodatkowo w wielu przypadkach pozwalając uniknąć drogich interwencji chirurgicznych ze względu na poprawę stanu klinicznego.


Wstęp

Poza skutecznością, bezpieczeństwem i wyjaśnieniem mechanizmów działania danej metody leczenia, istotnym czynnikiem wpływającym na decyzję o włączeniu metody do systemu opieki zdrowotnej jest jej opłacalność. Zarządzający ochroną zdrowia muszą znać odpowiedź na pytanie, czy określone skutki zdrowotne mogą być osiągnięte mniejszymi kosztami. W analizie ekonomicznej interwencji medycznych stosuje się wiele wskaźników, jednym z nich jest QUALY – quality-adjusted life year –  liczba lat życia skorygowana jego jakością.

Przedstawione zostaną wyniki badań dotyczących oszczędności jakie przynosi stosowanie akupunktury, jako skutecznej metody leczenia m.in.:

  • pacjentów oczekujących na operację kolana w związku z chorobą zwyrodnieniową,

  • pacjentów cierpiących  na migrenę,

  • pacjentów poważnie chorych na zespół jelita drażliwego.
WYNIKI BADAŃ

W porównaniu do setek badań nad skutecznością, bezpieczeństwem i mechanizmami działania akupunktury, ilość opracowań dotycząca ekonomiki tej metody nie jest duża, tym niemniej coraz częściej wątki opłacalności pojawiają się w opisach badań, a analizy ekonomiczne włączane są do projektowanych badań klinicznych akupunktury. Oto krótkie omówienie stanu tych badań.

Już w 1992 roku opublikowano pracę podkreślającą oszczędności płynące z zastosowania akupunktury u pacjentów oczekujących na operację kolana z powodu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej(źródło)1 Autorzy poddali zabiegom akupunktury 29 osób. 7 spośród nich uzyskało poprawę pozwalającą na odwołanie zabiegu, co dało oszczędności 9 000 USD na pacjenta.

Rok później ukazał się kolejny artykuł, tym razem  opisujący oszczędności wynikające ze stosowania akupunktury w rehabilitacji poudarowej(źródło)2. 79 pacjentów losowo podzielono na dwie grupy z których jedna była rehabilitowana standardowo, u drugiej zaś do rehabilitacji dodano akupunkturę. Średni czas pobytu w szpitalu lub domu opieki wyniósł 161 dni w grupie kontrolnej i tylko 88 dni w grupie pacjentów, u których stosowano akupunkturę. Ze względu na koszty hospitalizacji dało to oszczędności 26 000 USD na każdego pacjenta. [dodać dyskusję o późniejszym artykule]

Doktor Ballegaard ze Szpitala Uniwersyteckiego w Kopenhadze zaiteresowałsię efektywnością akupunktury u pacjentów z zaawansowaną dusznicą bolesną (angina pectoris). W 1996 roku wydrukowano artykuł opisujący efekty stosowania akupunktury, Shiatsu, i zmian trybu życia w grupie 69 pacjentów chorujących na tą chorobę(źródło)3. Warto podkreślić długi, dwuletni czas obserwacji. Przez ten czas w badanej grupie zmarło 7% pacjentów, co jest wynikiem znacznie lepszym od kontroli w postaci CABG (21% zgonów) i PTCA (15% zgonów). U 61% pacjentów zrezygnowano z zabiegu z powodu poprawy stanu zdrowia. Liczbę dni hospitalizacji zmniejszono o 91% uzyskując oszczędności 12 000 USD na każdego z pacjentów.  W 1999 roku Ballegaard z zespołem opublikował wyniki otwartego, prospektywnego badania dotyczącego 105 pacjentów z dusznicą bolesną (angina pectoris) (źródło)4  Tym razem, głównie ze względu na ograniczenie dni hospitalizacji uzyskano oszczędności rzędu 30 000 USD na pacjenta.  W 2004 ukazał się kolejny artykuł(źródło)5,  dotyczący stosowania rehabilitacji zintegrowanej (obejmującej między innymi akupunkturę) u 168 kardiologicznych pacjentów w stanie uniemożliwiającym stosowanie procedur zabiegowych. Oszczędności wahały się od 22 000 USD u pacjentów niezabiegowych do 36 000 USD u pacjentów zabiegowych.
Również w 1999 roku ukazała się praca opisująca oszczędności stosowanie różnych technik neurostymulacyjnych, w tym akupunktury laserowej, u 31 osób z zespołem cieśni nadgarstka(źródło)6. Oszczędności oszacowano na 11 000 USD na pacjenta.

Rok później opublikowano rewelacyjny artykuł włoskich badaczy opisujący oszczędności płynące ze stosowania akupunktury u pacjentów z migreną, wynikające ze zmniejszenia ilości dni wolnych od pracy(źródło)7 120 pacjentów podzielono losowo na dwie grupy.  Co ciekawe, autorzy dokonali odważnego porównania akupunktury ze standardowym leczeniem farmakologicznym. Okazało się, że po 12 miesiącach liczba napadów migreny w grupie leczonej akupunkturą spadła z 9,823 do 1,590. W grupie leczonej standardowo efekty były znacznie słabsze ( spadek napadów z 8,405 do 3,084). Co więcej, ilość dni wolnych od pracy w grupie badanej to 1120, a w grupie kontrolnej prawie o 300 więcej (1404). Dało to oszczędności 186 677 000 lirów (około 700 Euro) na każdego pacjenta.

Bóle głowy to jedno z podstawowych wskazań do akupunktury, najlepiej przebadane i powszechnie akceptowane, nawet w ortodoksyjnych środowiskach lekarskich.  Nic dziwnego, że to właśnie wskazanie jest szczególnie chętnie badane również przez autorów analizujących koszty akupunktury. W 2004 roku w „British Medical Journal” opublikowano wyniki kontrolowanego, randomizowanego badania Vickersa i Wonderlinga z zespołem(źródło)8.  401 pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej akupunkturę, lub standardowe leczenie. Obserwowano ich przez rok. Po tym czasie okazało się, że w grupie leczonej akupunkturą:

  • bóle głowy były lżejsze,
  • występowały rzadziej (średnio więcej o 22 dni wolnych od bólu w roku),
  • pacjenci przyjmowali o 15% mniej leków
  • chodzili częściej do pracy ( o 15% mniej dni wolnych niż w grupie kontrolnej)
  • chodzili rzadziej do lekarzy (o 25% mniej konsultacji niż w grupie kontrolnej)

Koszt jednego QUALY oszacowano na 9 180 GBP, przy deklarowanym poziomie opłacalności 30 000 – 50 000 GBP na punkt QUALY.

Podobne wyniki  dało badanie Witta i współautorów na populacji 3182 pacjentów(źródło)9 Ze względu na koszty wynikające z opłacenia akupunkturzystów, grupa leczona z wykorzystaniem tej metody była droższa niż kontrola. Średnio koszt uzyskania punktu QUALY wyniósł 11 657 Euro, co w porównaniu do deklarowanych poziomów opłacalności pozwala wnioskować, że akupunktura jest ekonomicznie uzasadnioną metodą leczenia bólów głowy.

Akupunktura jest też uznaną i dobrze przebadaną metodą  leczenia dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa.  W 2006 roku zespół Ratcliffa opublikował wyniki analizy opłacalności leczenia tych dolegliwości akupunkturą(źródło)10. Badanie przeprowadzono na 241 pacjentach. Podobnie jak w przypadku bólów głowy, koszty w grupie badanej nieco przewyższały standardowe leczenie ze względu na zaangażowanie akupunkturzystów, tym niemniej koszt uzyskania jednego punktu QUALY oszacowano na 4241 GBP, ponownie znacznie poniżej deklarowanych kosztów opłacalności. Co ciekawe, podobne badanie miał przeprowadzić Witt z zespołem na grupie 11 000 pacjentów(źródło)11 Autorzy musieli jednak zrezygnować z randomizacji u części pacjentów, bo ci nie zgadzali się na nią z obawy, że mogą nie zostać przydzieleni do grupy z akupunkturą. Bazując jedynie na wynikach randomizowanych pacjentów, poprawa stanu była znamiennie większa w grupie z akupunkturą.  Koszt uzyskanego punktu QUALY to 10 526 Euro, ponownie znacznie poniżej deklarowanego akceptowalnego progu kosztów.

Jorge Vas przeanalizował retrospektywnie dane prawie sześciu tysięcy pacjentów (5981) leczonych z powodu bólu nienowotworowego. U osób stosujących akupunkturę obserwowano zmniejszenie ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, co dawało średnią oszczędność 7,1 Euro na pacjenta na tydzień. W podgrupie chorych cierpiących na bóle głowy oszczędność była znacznie większa i wynosiła 26,1 Euro na pacjenta na tydzień.

Niedawno opublikowane badanie dotyczy efektywności ekonomicznej akupunktury w leczeniu zespołu jelita drażliwego(źródło)12 Co prawda ogólne wyniki nie wskazywały na opłacalność akupunktury w tym wskazaniu, jednak po rozbiciu na podgrupy pacjentów w zależności od ciężkości przebiegu choroby, akupunktura okazała się opłacalna w grupie osób najpoważniej chorych.

Jak widać z powyższego zestawienia, akupunktura okazała się opłacalna w wielu wskazaniach, tym niemniej występuje znaczna heterogenność metodologii badań i prezentacji wyników. Na szczęście w ostatnim czasie opublikowano również metaanalizy prac dotyczących ekonomicznej ewaluacji akupunktury.

Ambozio przedstawia metaanalizę badań nad akupunkturą w leczeniu różnych dolegliwości bólowych(źródło)13. Porównuje on wyniki opublikowanych badań z deklarowanymi poziomami akceptowalnych kosztów konkludując, że we wszystkich wskazaniach akupunktura mieści się znacznie poniżej tych progów.  Ciekawą analizę proponuje też Kim SY(źródło)14 stwierdzając, że Wszystkie badania dowodzą, że akupunktura wykonywana jako samodzielna terapia lub dodatek do standardowej terapii jest efektywna pod względem ekonomicznym w porównaniu z listą oczekujących, lub standardowymi terapiami.
Wniosek:

W wielu wskazaniach akupunktura jest metodą skuteczną i uzasadnioną ekonomicznie prowadząc bądź to do oszczędności, bądź do poprawy jakości życia pacjentów za cenę znacznie niższą niż deklarowana jako akceptowalna. Oszczędności ze stosowania akupunktury obejmują:
oszczędności wynikające z uniknięcia zabiegu operacyjnego

  1. zmniejszenie ilości przyjmowanych leków
  2. zmniejszenie ilości dni wolnych od pracy
  3. zmniejszenie ilości koniecznych wizyt lekarskich
BIBLIOGRAFIA

1 Christenson BV et al (1992) “Acupuncture treatment of severe knee osteoarthritis: a long – term study”, Acta Anesthesiol Scand 36:519 -525

2 Johansson K et al (1993), “Can sensory stimulation improve the function al outcome in stroke patients?” Neurology 43:2189-2192

3 Ballegaard S, Nørrelund S, Smith DF. “Cost-benefit of combined use of acupuncture, Shiatsu and lifestyle adjustment for treatment of patients with severe angina pectoris” Acupunct Electrother Res. 1996 Jul-Dec;21(3-4):187-97

4 Ballegaard S, Johannessen A, Karpatschof B, Nyboe J. “Addition of Acupuncture and Self-Care Education in the Treatment of Patients with Severe Angina Pectoris May be Cost Beneficial: An Open, Prospective Study” J Altern Complement Med. 1999;5:405-13

5 Ballegaard S, Borg E, Karpatschof B, Nyboe J, Johannessen A. “Long-Term Effects of Integrated Rehabilitation in Patients with advanced angina pectoris: a nonrandomized comparative study.” J Altern Complement Med. 2004;10(5):777-83

6 Branco K, Naeser MA. “Carpal tunnel syndrome: clinical outcome after low-level laser acupuncture, microamps transcutaneous electrical nerve stimulation, and other alternative therapies–an open protocol study”. J Altern Complement Med. 1999;5(1):5-26

7 Liguori A, Petti F, Bangrazi A, et al. “Comparison of pharmacological treatment versus acupuncture treatment for migraine without aura–analysis of socio-medical parameters”. J Tradit Chin Med. 2000;20:231-40

8 Wonderling D, Vickers AJ, Grieve R, McCarney R. “Cost effectiveness analysis of a randomised trial of acupuncture for chronic headache in primary care”. BMJ. 2004;328(7442):747.

9 Witt CM, Reinhold T, Jena S, Brinkhaus B, Willich SN. “Cost-effectiveness of acupuncture treatment in patients with headache.” Cephalalgia. 2008;28(4):334-45

10 Ratcliffe J, Thomas KJ, MacPherson H, Brazier J. “A randomised controlled trial of acupuncture care for persistent low back pain: cost effectiveness analysis.” BMJ. 2006;333(7569):626.

11 Witt CM, Jena S, Selim D, Brinkhaus B, Reinhold T, Wruck K, et al. “Pragmatic randomized trial evaluating the clinical and economic effectiveness of acupuncture for chronic low back pain”. Am J Epidemiol. 2006;164(5):487-96.

12 Eugena Stamuli, et al „Cost-effectiveness of acupuncture for irritable bowel syndrome: findings from an economic evaluation conducted alongside a pragmatic randomised controlled trial in primary care” BMC Gastroenterology 2012, 12:149

13 E.M.M. Ambrósio, K. Bloor, H. MacPherson. „Costs and consequences of acupuncture as a treatment for chronic pain: A systematic review of economic evaluations conducted alongside randomised controlled trials” Complementary Therapies in Medicine (2012) 20, 364—374

14 Kim SY, Lee H, Chae Y, Park HJ, Lee H. „A systematic review of cost-effectiveness analyses alongside randomised controlled trials of acupuncture.” Acupunct Med. 2012 Dec;30(4):273-85

O AUTORZE